一、实施“大病不出县”两年行动计划的背景和目标

　　党中央、国务院高度重视基层卫生健康工作，习近平总书记指出，要推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉，真正解决好群众看病难、看病贵问题。李克强总理强调，要加强基层医疗卫生机构能力建设，增强基层服务能力，方便群众就近就医。孙春兰副总理多次召开会议，研究部署“强基层”的政策措施。2015年，国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见提出，县医院改革的一个主要目标，是大病不出县，具体指标就是90%的住院病人能在县域医院解决。2017年4月，国务院办公厅印发推进医疗联合体建设和发展的意见，明确在县域主要组建医疗共同体，逐步实现区域内医疗资源共享，进一步提升基层服务能力，推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。2019年5月，国家澳门博彩在线、国家中医药局印发推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知，进一步提升基层服务能力，提高县域医疗卫生服务整体绩效，更好的推动分级诊疗制度和健康中国建设。经过近两年的改革实践，全国已组建3000余个县域医疗共同体。其中，山西、浙江、安徽等省份高位推动，取得了成功经验，我省也开展了积极探索。今年9月24日，国家卫健委在我省大连市召开全国县域综合医改培训班，推广瓦房店市县域综合医改经验。

　　新一轮医改以来，我省坚持新时期“以基层为重点”的党的卫生和健康工作方针，全面落实党中央、国务院关于做好基层卫生健康工作相关要求，采取深化改革、加大投入、对口支援等措施，大幅度提升县域卫生健康服务能力。但仍然存在着县域优质医疗资源整体不足、布局不合理，基层医疗卫生整体水平低、基础弱、人才缺乏，基层医疗供需结构性矛盾比较突出等问题。这些难题不破解，基层首诊、分级诊疗就没有基础，群众看病就医难题就难以根治。

　　为此，今年9月24日，省深化医药卫生体制改革领导小组出台了《辽宁省“大病不出县”两年行动计划（2019—2020年）》，在全省启动“大病不出县”两年行动计划，明确至2020年，以“大病不出县”为工作目标，以推进县域综合医改，建设紧密、整合型县域医共体为切入点，整合县域医疗卫生资源，构建以县级医院为龙头，县乡一体、以乡带村、上下联动、信息互通的新型基层医疗卫生服务体系，以此解决基层医疗卫生机构人才短缺、投入不足、能力不强、难以满足群众健康需求的突出问题，逐步实现县域内基层首诊、双向转诊、急慢分治的分级诊疗新模式有序运转，医防结合全面落实，“看病难、看病贵”问题有效缓解，最终实现“大病不出县”的目标。这是提高基层服务能力的有力抓手，是深化医药卫生体制改革、推动分级诊疗制度建设的重要举措，是坚持“以人民为中心”理念的具体体现，是实施“健康辽宁”战略的必然要求。

　　二、“大病不出县”两年行动计划的任务和路径

　　“大病不出县”两年行动计划共提出9项工作任务，分别是：1.统筹推进县域综合医改；2.全面提升县医院综合服务能力；3.大力加强乡镇卫生院标准化建设；4.实现乡村一体化管理；5.建设稳定乡村医生队伍；6.支持县域中医药事业发展；7.为农村培养输送适宜人才；8全面推进县域互联网+医疗健康；9.提高基本医疗保障能力和水平。同时，明确了9项任务的工作措施和目标。

　　其中，第1项任务“统筹推进县域综合医改”，既是“大病不出县”两年行动计划的重点任务，也是实现“大病不出县”目标的具体路径。为此，制定了《落实“大病不出县”两年行动计划 实施县域综合医改试点工作方案》作为“大病不出县”两年行动计划的附件。

　　（一）建设紧密型县域医共体

　　统筹推进县域综合医改，就是要建设紧密型县域医共体，集约利用县域医疗卫生资源，重构县域医疗卫生服务体系，实现县级强、乡级活、村级稳。

　　一是构建服务新体系。根据县域服务人口、医疗卫生机构布局和能力情况，组建1-2个由县级医院牵头，其他若干家县级医疗机构、乡镇卫生院、社区卫生服务中心为成员单位的医共体，构建县乡村一体化服务体系。可学习借鉴大连瓦房店市以及山西省、浙江省的经验模式，也可探索符合本地实际的多种医共体建设模式。医共体成员单位人财物全面整合，功能职责整体纳入，建成服务、责任、利益、管理共同体，形成一体发展、服务协同、医防结合的新格局。

　　二是建立管理新体制。按照优化、协同、高效的原则，建立由县级党委、政府牵头组建多部门及医共体机构参与的管理委员会，统筹医共体的规划建设、投入保障、人事安排和考核监管等重大事项。管委会办公室可设在卫生健康部门，强化行业监管，绩效考核。同时落实医共体经营管理自主权，健全完善决策、执行、监督等相关制度。

　　三是完善运行新机制。整合后的医共体内按照精简、共享、合理和高效的原则，逐步实现医共体内医疗卫生机构行政、人员、资金、业务、药品和信息“六统一”管理，实现“县乡一体化”。医共体内统筹岗位人员管理，统筹基本建设、物资采购和设备配置，统筹床位、号源、设备等资源，实现“资源集约化”。医共体统筹负责区域内居民的健康管理和疾病诊疗等工作，促进预防、治疗、康复服务相结合，落实双向转诊，贯通服务链，为区域居民提供公平可及、系统连续的卫生健康服务，实现“服务整体化”。

　　（二）提升县域综合医疗卫生服务能力

　　县域医疗卫生服务综合能力的全面提升是“大病不出县”两年行动计划的核心目标，是能否解决群众“看病难、看病贵”问题的关键。

　　一是提升县级医院综合能力。进一步加强县级医院人才、技术、重点专科等核心竞争力建设，加强信息化支撑，建立现代医院管理制度，提升县医院法制化、科学化、规范化、精细化、信息化管理水平。

　　二是加强乡镇卫生院标准化建设。加快推进《辽宁省乡镇卫生院标准化建设以奖代补方案》实施，到2020年，实现每个乡镇有1所政府办标准化乡镇卫生院，并逐步完善全省乡镇卫生院基本医疗设备配备。

　　三是全面实行乡村一体化管理。实现每个常住人口800人以上行政村设置一个标准化村卫生室，实施乡镇卫生院与公益性标准化村卫生室一体化管理，乡镇卫生院与乡村医生实行聘任制度并签订正式用工合同，实现“乡聘村用”，对村卫生室的人员、业务、药品、财务、制度等实行一体化管理。同时规范开展乡村医生岗位培训，保障乡村医生合理收入，落实乡村医生多渠道具体补偿政策，全面解决乡村医生待遇和养老问题。

　　四是落实预防为主、防治结合方针。医共体统筹负责区域内居民的健康管理和疾病诊疗等工作，牵头单位要主动承担疾病预防工作，疾病预防控制机构、妇幼保健机构要发挥专业优势，做好指导和督导，促进预防、治疗、康复服务相结合，为居民提供整体化、连续性综合健康服务。

　　五是推进县域互联网+医疗健康工作。医疗机构间数据互联互通是建设县域医共体，实现“大病不出县”目标的关键性因素之一。推进信息化基础建设，加快全民健康信息平台建设，促进省、市、县（市、区）、乡（镇）、村全面互联互通，电子健康档案和电子病历连续记录及院间信息共享。推进远程影像、远程心电、远程会诊等服务，健全诊断智能辅助系统建设，实现“乡检查、县诊断”。

　　六是大力发展县域中医药事业。加强县级中医机构建设。全面落实基层中医药服务能力提升工程“十三五”行动计划，推进乡镇卫生院中医科和中药房建设，加强基层卫生技术人员中医药知识与技能的培训。

　　（三）强化县域医共体建设政策支持保障

　　实现90%的患者不出县，需要推进“医疗、医药、医保”三方联动，制定相关支持政策，形成工作推进合力，做好实现“大病不出县”的政策保障。

　　一是深化医保支付方式改革。继续全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，探索医保对紧密型医疗联合体总额付费机制和考核办法。这是实施县域医共体建设，实现“大病不出县”目标的重要保障。

　　二是推进人事制度改革。医共体内县级医疗卫生机构和基层医疗卫生机构分别保持编制数量和性质不变，由医共体统筹使用，实现人员合理流动。充分落实医共体在人员招聘、内设机构、岗位聘用、中层干部聘任、内部绩效考核、收入分配等方面的自主权。

　　三是推进薪酬制度改革。落实“两个允许”，合理确定和动态提升医共体工资总额和薪酬水平。医共体在核定的绩效工资总额内可打破人员身份限制，进行自主分配，充分发挥绩效工资的激励导向作用。

　　四是推进医疗服务价格改革。合理提高体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，降低大型医用设备检查治疗和检验等价格。

　　五是推进药品供应保障制度建设。规范、完善医共体内部药品和医用耗材集中采购，县乡村三级统一目录、统一采购、统一配送、统一结算。医共体内所有医疗机构规范执行国家基本药物制度。

　　六是落实财政投入政策。按照公立医院投入政策和基层医疗卫生机构的补偿政策，按原渠道足额安排对医共体成员单位的财政投入资金。

　　三、落实“大病不出县”两年行动计划的保障措施

　　（一）加强组织领导。各地区、各部门要高度重视，切实加强组织领导，推动落实政府主体责任，建立部门协调推进机制，完善配套政策，按时、保质完成确定的工作任务。

　　（二）明确目标责任。各地区要制定切实可行的实施方案，进一步明确目标任务、时间进度、责任分工和考核标准。要加强对县域工作的统筹和指导，及时研究解决遇到的困难和问题。县级政府要积极履行主体责任，加大工作推进力度，形成长效工作机制。

　　（三）做好推进指导和总结宣传。通过调研、评估等方式，及时掌握工作进展，指导各地有序推进工作。及时总结推广有益经验，发挥典型带动作用。加大正面宣传力度，积极营造良好的社会舆论环境。